微创手术治疗活动期脊柱结核的方法
影像学引导下1、症状轻的者，病灶内单纯置管药物治疗；2、有明显脓肿、空洞，置管灌注冲洗引流局部药物治疗；3、轻度神经症状，微创治疗症状不缓解者，进一步内固定手术治疗；4、病情稳定后病灶空洞施行经皮植骨融合术；5、疼痛症状严重，没有神经症状，微创治疗加经皮外固定治疗[9]。6、椎管减压术加局部化疗。7、椎管减压、内固定加局部化疗。8、内固定手术后局部化疗。9、其他治疗包括卧床休息，全身口服抗结核药物及其他营养支持疗法。
活动期脊柱结核病灶是否需要彻底清除或者切除？
微创手术面临的另外一个挑战就是，病灶是否需要彻底清除？现在流行的观点认为，脊柱结核施行彻底的病灶清除、病椎切除、彻底的椎体重建固定的观点[7]。脊柱结核的病理和预后不像肿瘤那么致命，治疗上也应该区别于脊柱肿瘤。脊柱结核最严重的后果是脊髓损伤的问题，而颈胸椎和腰椎还要区别对待，大量的腰椎结核施行广泛的内固定治疗也值得商榷。微创临床治疗发现，脊柱结核病灶清除的重要性明显低于医生的预测，提高了病灶内药物浓度加上引流75％的病例就不再需要进一步的开放手术外科治疗了，特别是腰椎结核。因此，微创治疗脊柱结核的观点认为：如果没有严重的神经功能障碍，没有必要彻底的病灶清除或者切除病灶来治疗脊柱结核。
微创思维下活动期脊柱结核开放手术的适应症和方法选择
开放手术治疗脊柱结核适应症：出现了脊髓压迫症状的颈胸椎结核。Frankel D级或者特殊情况下的C级可以短期治疗，根据神经压迫症状是否缓解再决定是否进一步开放手术治疗。
在手术为辅、提高药物浓度为主原则的指导下，开放手术依然有向降低损伤努力的空间。开放手术和内固定手术的主要目的有两条：首先是解除压迫，第二才是矫正畸形尽可能恢复脊柱的正常排列结构。选择如下：
1、后路椎管减压加局部置管术。适用于起病短，有椎管内脊髓压迫证据和症状，椎体破坏轻，经济受限的病例。方法：保留棘突和棘上韧带，显露单侧或双侧椎板，切除1/2小关节突至棘突棘突根部的椎板。施行椎管内肉芽组织清除，椎间隙和椎旁置管。术后伤口内每日异烟肼0.1mg局部注射化疗[例1]。
图表 1 女38岁，背痛3月，截瘫2月。胸11,12椎体结核截瘫。Frankel A级
图表 2 MRI水平位扫描
图表 3 椎管减压术后局部化疗2周，拔出尿管，3周左足肌力恢复到2级。
2、后路病椎椎板切除内固定矫形、椎管减压加局部置管术。适用于起病长，后凸畸形重，有神经压迫证据和症状的活动期脊柱结核。方法：在相邻的正常椎体置入2对或者4对椎弓根钉，切除受到破坏相邻病变椎体的一个，最多两个椎板，切除椎弓根及其前方的部分椎体，简单或者不进行病灶清除。矫正后凸畸形，病灶内置给药管给予局部化疗[例2]。
图表 4 女，68岁，背痛1年，无力2月。诊断：胸6,7椎体结核不全瘫。Frankel C级
图表 5 MRI水平位扫描
图表 6 术后X光片。术后1年随访Frankel E级
两种手术方法的特点：
1、主要适应于胸椎，单纯后方入路解除椎管内脊髓压迫；
2、不开胸、矫正了后凸畸形；
3、克服了单纯局部化疗无法控制后凸畸形的缺点；
4、应用开放病灶内置管提高药物浓度，克服了清除不彻底而复发的危险。
微创治疗还适应于严重脊柱结核畸形复发等特殊病例
脊柱结核术后复发的原因除了手术技巧外，有手术时机、结核杆菌对抗结核药物的反应、病灶内药物浓度等等复杂因素。寄希望于彻底的病灶清除或切除，带来的损伤是得不偿失。扩大切除对脊柱本身造成的损伤过大、稳定性丢失过多。与整个外科手术微创化的大趋势背道而驰。脊柱结核术后复发，窦道形成，陈旧脊柱结核病灶潜伏、复发，均为微创方法提供了可能[例3]。
图表 7女65岁。脊柱疼痛1年，无力2月。诊断颈胸腰椎体结核，不全瘫。Frankel C级
图表 8 矢状位：腰2,3，腰5骶1受累
图表 9 微创治疗2年随访，颈椎破坏消失。
图表 10 腰椎和腰骶椎破坏消失。
对于特殊严重畸形的复发病例，患者有长期使用抗结核药物病史，微创治疗依然是较好的选择。对于血液病、瓣膜移植术后、肾脏移植术后、系统性红斑狼疮、年老体弱等无法单纯药物无法治愈，无法接受开放手术的病人，微创治疗均是较好的选择[例4]。
图表 11女 44岁 红斑狼疮7年，长期使用激素。背痛4月，行走不稳2月就诊。诊断胸8,9椎体结核不全瘫，Frankel D级
图表 12 1年6月随访，疼痛完全消失，Frankel E级，恢复正常生活。
对无神经压迫症状脊柱结核治疗的反思
现在脊柱结核治疗的情形是这样的，术前需要几周的全身化疗的时间，经过几周的准备患者的体温正常、一般情况好转、疼痛缓解或者消失，然后进行手术治疗。其实反过来想想如果没有神经症状，这时施行的手术还有什么意义？有的患者再卧床几周就能痊愈，还需要手术吗？有的学者提出新的脊柱结核手术的目的为：尽快治愈病变、重建脊柱、脊髓稳定、早日康复。并且提出脊柱结核治疗中矫形、植骨、内固定的方法为必需[7]。循证医学研究没有发现单纯化疗和常规手术加全身化疗的差异，因此不能认为，国内推崇的手术逐渐扩大化的趋势代表了未来脊柱结核治疗的方向[18]。成年人和腰骶椎患者，长期观察后凸发展并不严重[19]。特别是对没有神经压迫症状[20]，经过术前准备症状和体征缓解的病例，对于这两类患者我们需要重新反思我们的治疗原则和方法[例五，例六]。
图表 13女，51岁。主因：胸背部疼痛、低热、盗汗7月就诊，诊断：胸12腰1脊柱结核。
图表 14 矢状位显示：巨大空洞。微创局部化疗治疗4月。
图表 15 8月是经皮自体髂骨植骨1次。10月时，复查CT显示：空洞缩小。
图表 16 4年6月随访空洞完全骨化，消失。
图表 17男，51岁。主因：腰背部疼痛13月，加重3月就诊。诊断：腰2,3椎体结核
图表 18冠状位显示：椎旁脓肿、椎体空洞、死骨形成
图表 19经过3月局部化疗，4月下地活动。1年3月随访
图表 20椎旁脓肿消失，空洞没有消失、死骨没有骨化，椎间骨桥形成
开放手术治疗脊柱结核中的微创思维
微创的观点主张仅仅去除导致神经受压的成分，矫正脊柱畸形，就达到了手术的目的，不需要彻底清除病灶，或者切除病椎。提高病灶内药物浓度就可以阻止病灶的潜伏和复发。这样的思维将可以减少手术的次数，降低手术的难度。如将前后路变为，单纯后路。后路椎弓根钉内固定病椎切除椎体重建变为，单纯椎弓根内固定后凸矫形。前路病灶清除植骨融合术，变为单纯后路椎管减压术。在提高病灶内药物浓度的大原则下，微创思维将为脊柱结核的外科治疗提供了种种想象和实践的空间。
贴合中国国情，增加手术手段为病人服务
临床治疗必定要考虑费用的问题，尤其是中国这样的发展中国家。现代西方医学普遍应用广泛病灶清除、病椎切除治疗炎症性病变，有他们的国情，我们有自己的国情，能简单、不复杂，能微创、不开刀，能后路、不前后路，微创思维应该是中国脊柱结核治疗的一个方向。
如果单纯发生了脊柱结核，应用敏感的抗结核药物多数患者就可以治愈疾病[18]。一旦发生耐药性脊柱结核，解决问题的关键是交给药理学家，而不是拿着手术刀的外科医生。如果脊柱结核出现的各种病理变化，导致了神经功能障碍。在药物有效的前提下，手术内固定治疗才会有疗效。
任何治疗方法，无论多么有效，不能不考虑经济投入的问题。脊柱内固定手术代表了脊柱外科的进步，解决了过去很长时间无法解决的难题。可是在中国要在脊柱结核病人身上广泛使用，就值得商榷。内固定手术是治疗脊柱结核的是脊柱结核特定条件下的一种重要方法，但决不是目的，脊柱结核患者中贫困患者的命运应该受到整个社会的思考。微创手术治疗脊柱结核以创伤小、费用少、风险小，应该受到临床医生的关注。微创意识、微创思维以至于微创手术是缓解脊柱结核贫困患者压力的一个方法。
微创手术治疗脊柱结核的瓶颈和出路
与其他微创手术一样，施行微创手术治疗脊柱结核的医生一定要有丰富的开放手术经验。实施微创手术必须有先进的医学影像设备作为基础条件，有丰富的治疗脊柱结核诊断和化疗经验。大医院有微创治疗的设备，但是没有足够的床位和住院时间。中小型医院有足够的住院时间，却缺乏医生和设备。与普通的脊柱疾病不同，脊柱结核的治疗需要整个治疗期间对患者进行系统观察和指导。在普通的医院往往一年也看不到几例脊柱结核，如何要求他们达到脊柱结核的阶梯治疗？脊柱结核的治疗还在于推广广泛的转诊和专治制度。
微创手术是现在解放军总医院治疗活动期脊柱结核的主要方法
2002年以前治疗脊柱结核我院主要施行病灶清除术的方法治疗脊柱结核，2002年以来开展了微创手术为主的治疗方法。从2002年1月至2007年1月，收治活动期脊柱结核176例，139例79％患者单纯接受了微创治疗，35例20％接受内固定治疗，2例保守治疗。其中有多例高龄[21]、长期使用激素、脏器移植术后、血液病、多椎体病变[22]等多种不合适接受开放手术治疗的病例。71例腰椎和腰骶椎脊柱结核中，只有3例接受了开放手术内固定治疗。微创方法成为我院现阶段治疗活动期脊柱结核的主要方法。作为一种损伤较小的治疗方法，采取的策略上比较主动。对于没有神经压迫症状，或者轻的颈胸椎患者，先行微创治疗，一旦神经压迫症状加重，再改为开放手术。而对于开放手术复发后的病例，如果没有神经压迫症状，还可以接受微创治疗。本组患者中，9例患者微创治疗过程中，因为各种原因改为开放手术治疗，13例患者首次接受开放手术术后复发，接受了微创治疗痊愈。这部分患者微创治疗的时间明显要长于，首次就诊即接受微创治疗患者的病程。接受微创治疗的139例患者中，除两例接受开放手术术后复发的病例微创治疗的过程超过1年外，其他均在1年内恢复正常生活，经过1-6年随访没有复发。
微创意识极大地丰富了脊柱结核外科治疗的思维和实践
微创外科是外科发展的趋势，同样是脊柱结核治疗发展的趋势。病灶清除术已经施行近六十年，脊柱结核内固定手术十几年，CT引导下脓肿引流术开展二十余年，局部化疗开展6年。随着技术的进步微创手术越来越显示出它的优势：疗效好、创伤小、风险小、花费少。无法进行有效椎管减压和畸形矫正的缺陷，也被有限开放手术弥补。在理论不断更新、方法层出不穷的今天，疗效好、创伤小、风险小、花费少微创的治疗方法是医患双方共同追求的目标。应用微创方法提高病灶内药物浓度，治疗脊柱结核能否成为未来活动期脊柱结核治疗的一种重要方法，还有待时间的检验[23]。
